Die Schulter - ein Wunder an Bewegung, aber häufig ein Problemfall in der Behandlung

| Jürgen Schäfer

Generationen von Ärzten und Therapeuten waren und sind bemüht, ein möglichst effektives Behandlungsmanagement für die Schulter zu präsentieren. Auf Grund der Komplexität der Biomechanik und der muskulären Steuerung des Schultergelenkes erweist sich dies jedoch als nicht unproblematisch. Auch wenn die operativen Verfahren heute einen hohen Stellenwert einnehmen, die Erfahrungen und Fertigkeiten der Operteure - auch technisch - weit fortgeschritten sind, so zeigen die Ergebnisse der Schultertherapie besonderes in der mittel- und langfristigen Betrachtung doch noch deutliche Defizite. Dieser Arbeit liegen die Fragen zugrunde, warum viele "Schultern" nur ein unbefriedigendes Gesamtergebnis aufweisen. Liegt es an den Op-Verfahren? Die Beantwortung dieser Frage ist durch Therapeuten nicht möglich. Liegt es in der physiotherapeutischen Nachbehandlung? Hier gibt es sicher noch einiges zu aktualisieren und zu verbessern. Natürlich ist in diesen Überlegungen auch der therapieunwillige Patient zu nennen, den es nach unseren Erfahrungen gar nicht so selten gibt.Die SchulterSchulterbeschwerden sind keine Errungenschaft der Neuzeit bzw. unserer modernen Zivilisation. Bilddokumente wie die des Asklepios (Abb.1), der vermutlich zwischen dem 11. und 12. Jh. v. Chr. lebte, zeigen uns schon manuelle Behandlungen im Schulterbereich. Auch eine Schulterluxationsbehandlung von Hippokrates (460 - 375 v. Chr.) (die heute noch zum Einsatz kommt) zeigt uns, daß wir es hier nicht mit einem neuzeitlichen Phänomen zu tun haben.) Einige hundert Jahre später verblüfft uns dann das "Universalgenie" Leonardo da Vinci (1452 - 1519) mit seinen zum Teil noch heute gültigen anatomischen Studien; besonders auch im Bereich der oberen Extremitäten. DokumentationDiese Arbeit ist entstanden, weil uns die Ergebnisse, die wir in der Nachbehandlung von Patienten mit Schulterbeschwerden erzielten, unbefriedigend waren. Gleichermaßen gilt dies für konservativ behandelte Schultergelenke wie auch für operativ versorgte Patienten. In die vorliegende Arbeit fließt die Beobachtung, Dokumentation und Therapieerfahrung in der Behandlung von 920 Schulterpatienten (Therapie-Dokumentationszeitraum 1995-2004) ein. Wie aus Tabelle 1 zu ersehen ist, gibt es einen deutlichen Unterschied in der Geschlechterverteilung. Die Männer sind eindeutig die bevorzugte Gruppe bei den Schulterbeschwerden. Einzig die über 70jährigen bilden hier eine Ausnahme. In unserer Untersuchung lag das daran, daß wir mehr weibliche Patienten dieser Alterstruktur, über 70, mit traumatisierten (Oberarm- und Kopffrakturen nach Sturz) Schultern hatten. Eine interessante Beobachtung hingegen ist, daß sich die Altersstufenverteilung mit der zuvor geschilderten Ausnahme annähernd parallel verhält. Auffallend war auch, daß in dem Gesamtkollektiv der Patienten insgesamt nur 6% traumatische Schulterverletzungen angaben.Die Frage, die wir daran knüpften, war, welche Ursachen waren dann für die Beschwerden der 94% oder der 865 anderen Patienten verantwortlich. Eine Überlegung ist, daß es sich um funktionelle Probleme handelt. Die Diagnosen, die dokumentiert wurden, geben auch keine eindeutige Auskunft darüber, was die Ursache der beklagten Beschwerden sein könnte. Bei der Auswertung der gesammelten Daten fiel dann aber auf, daß sich einzelnen Diagnosen deutlich gewissen Altersstrukturen zuordnen lassen. Diese Weiterdifferenzierung wurde in dieser Arbeit jedoch nicht vorgenommen. Dem Punkt Diagnosen "andere" wurden Symptome wie Labrumverletzungen, narbige Einschränkungen, TEP u. a. mehr zugeordnet.

Anhand der vorliegenden Behandlungsergebnisse haben wir unsere Therapiestrategie, soweit diese bis dahin überhaupt vorhanden war, analysiert und ausgewertet. Danach haben wir versucht, diese an die Bedürfnisse der Patienten zu adaptieren. Als ursprüngliche Zielvorgabe dieser Arbeit war geplant, ein möglichst einheitliches, tragfähiges Therapie-Behandlungskonzept für verschiedene Erkrankungen der Schulter zu definieren. Daß dieses letztlich kaum zu realisieren ist und ein solches Vorhaben auf zum Teil erhebliche Schwierigkeiten stieß, war mir zu Beginn dieser Arbeit nicht unbedingt bewußt. Nicht zuletzt auch deshalb, weil sich eine überraschend große Anzahl der Operateure und nachbehandelnden Ärzte sichtlich schwer damit tut, sich auf einen fachbezogenen Dialog mit Physiotherapeuten einzulassen. Eine andere Gruppe der Mediziner wiederum lehnt diesen Dialog leider ab. Glücklicherweise gibt es aber mittlerweile auch sehr gute Kontakte zwischen den einzelnen Fachgruppen. Vielleicht auch deshalb, weil viele Ärzte feststellen, daß sehr viele unserer Kolleginnen und Kollegen über ein hohes Maß an Kompetenz und qualifiziertem Fachwissen verfügen. 

"Der Erfolg einer Operation hängt zur Hälfte vom chirurgischen Eingriff selbst ab und zur anderen Hälfte von der Krankengymnastik" 
(Götz von Forster, Chefarzt Endoklinik Hamburg)


Drei Behandlungsbeispiele sollen verdeutlichen, welche Möglichkeiten sich durch eine gute, ergänzende, interdisziplinäre Zusammenarbeit mit den Ärzten gestalten lassen. Trotz aller Schwierigkeiten, die zu bewältigen waren, können wir nun nachfolgend einen Ausschnitt aus dem Behandlungsspektrum vorstellen, das einem großen Teil unserer Patienten deutlich gerecht zu werden scheint. Wichtig in diesem Zusammenhang erscheint auch nochmals der Hinweis, daß wir nicht nur die Möglichkeiten der Therapie richtig einschätzen, sondern daß die Therapie auch deutliche Grenzen hat.

Massive Bursitiden, wie hier in Abb. 4 dargestellt, oder auch die nachfolgenden Darstellungen der Rotatorenmannschettendefekte oder der Kalkeinlagerung zeigen jedoch auch zweifelsohne die Grenzen der physiotherapeutischen Maßnahmen auf.

Die bisher gemachten Erfahrungen belegen, daß es gerade im therapeutischen Bereich eine überaus große Vielfalt an Behandlungsstrategien gibt. Dies trifft zu für die krankengymnastische / physiotherapeutische Behandlung, die Therapieverfahren der Masseure, aber auch für die Durchführung der medizinischen Trainingstherapie. Mit großem Interesse haben wir zur Kenntnis nehmen müssen, über welche zum Teil "abenteuerlichen" Behandlungsmethoden Patienten zu berichten wußten. Aus diesem Grunde haben wir uns entschlossen, die von uns favorisierte Behandlung von Schulterpatienten aufzugreifen und diese zu dokumentieren. Nicht zuletzt auch deshalb, weil der Physiotherapie, wie wir alle wissen, ein starker Wind ins Gesicht bläst. Es muß alles unternommen werden, um Erfolg versprechende Therapiestrategien darzustellen und öffentlich zu machen. Wir z. B. stellen uns ständig die Frage, ob unsere Therapiestrategien noch aktuell sind und ob sie einer dringend notwendigen Qualitätskontrolle standhalten. Da wir jedoch der Meinung sind, daß die meisten Kolleginnen und Kollegen sich die gleichen Fragen stellen, hoffen wir ein wenig dazu beizutragen, alle Beteiligten für das "Problem Schulter" wieder etwas mehr zu sensibilisieren.

Die Dokumentation der Behandlungsverläufe der letzten Jahre hat dazu geführt, daß wir unser Verständnis der Behandlung von "Schultererkrankungen" neu definiert haben. Selbstverständlich machen wir uns Behandlungskonzepte wie die der Osteopathie, der Manuellen Lymphdrainage, der Manuellen Therapie, Cyriax, Maitland, KG-Neuro, verschiedenste Massagetechniken, Elektro-, Eis- und Wärmebebehandlung, Ultraschall usw. zu Nutze. Ein umfassendes Literaturstudium und der Austausch mit Ärzten und Kliniken, die im Bereich der Schulterchirurgie führend sind, haben dazu geführt, daß wir die Behandlung von Schulterpatienten heute als große funktionelle und interdisziplinäre Aufgabe verstehen. In diesem Zusammenhang darf auch nochmals darauf hingewiesen werden, daß nach unserem Verständnis den verordnenden Ärzten nicht nur die Aufgabe, sondern sogar die Pflicht zukommt, die rezeptierten Therapieverfahren zu überwachen und zu hinterfragen. Leider ist auch hier durch den grundsätzlichen Wegfall der Therapierückmeldung ein weiteres deutliches Defizit entstanden (Abb. 5).

Nur durch qualifizierte Therapie und einen verstärkten interdisziplinären Konsens haben wir heute ein unverzichtbares Mittel in der Hand, nicht nur zum Wohle der Patienten, sondern auch im Kampf um Budgets und damit wiederum um Therapie. Nur wenn es uns gelingt, die vorgenannten Parameter wie Qualitätssicherung, patientenorientierte Therapie und interdisziplinärer Konsens verstärkt umzusetzen, hat die Physiotherapie und damit der erkrankte Patient / Mensch eine Chance auf Linderung oder sogar Heilung. Die Behandlungsbeispiele in dieser Arbeit zeigen einen kleinen repräsentativen Ausschnitt aus unserer täglichen Arbeit mit Schulterpatienten. An den nachfolgend geschilderten Beispielen wird aber auch ganz deutlich, wie zwingend notwendig und wichtig eine vertrauensvolle Zusammenarbeit mit den Operateuren und den nachbehandelnden Ärzten ist. Der Wegfall der Therapierückmeldung verwirrt uns schon ein wenig, besonders weil man im Heilmittelkatalog der KV nachlesen kann. So Dr. Lothar Lieschke von der KBV in den "Heilmittel-Richtlinien": Die wichtigsten Änderungen: 10. Abs. 4 (Juli 2004 Heilmittelrichtlinien Seite 3) "Sofern medizinisch erforderlich, sind bei schwer chronisch Kranken längerfristige Verordnungen möglich, die durch enge Kommunikation zwischen Vertragsarzt und Heilmitteltherapeut unterstützt werden sollen." Daß dies weitestgehend noch Wunschdenken, wenn nicht sogar Augenwischerei ist, zeigen allein schon die erheblichen Unterschiede in der Definition "gute Behandlungsergebnisse". Dies führte zumindest in unserer Therapieeinrichtung (Abb. 4, 5) in einigen Fällen zu intensiven Diskussionen mit den behandelnden Ärzten. Was wir für nicht zufriedenstellend hielten, fanden Ärzte aber durchaus für ausreichend und brachen mit dieser Argumentation die Behandlung ab. Entscheidend ist natürlich die Frage, was ist ein zufriedenstellendes Therapieergebnis? Bei einem Leistungssportler mit Schulterverletzung ist es sicher die Wiederaufnahme der Sportfähigkeit und die Erlangung sportlicher Erfolge. Bei einem Arbeitnehmer, wenn die Wiederaufnahme der vollen Arbeitsfähigkeit erreicht wird. Bei einem älteren, vielleicht alleinstehenden Menschen ist jedoch nicht nur der Begriff zufriedenstellend wünschenswert. Nein! In einem solchen Fall ist die Wiederherstellung der "Alltagstauglichkeit" eine absolute Notwendigkeit. Erst wenn dieser Mensch wieder allein seine hygienischen Bedürfnisse (z.B. Körperpflege oder Toilettengang) erledigen kann und seine lebensnotwendigen Alltagsarbeiten selbständig verrichtet, dann erst bezeichnen wir dies als einen positiven Therapieverlauf. Zur Begründung eines Therapieabbruches oder einer Therapiepause werden häufig die Formulierungen des Heilmittelgesetzes herangezogen. In diesem Zusammenhang stellen wir uns jedoch mittlerweile die Frage, wie viel Therapiepause verträgt (oder überlebt im schlimmsten Fall) der Schlaganfall-, der Krebspatient bis er in eine höhere Pflegestufe abgleitet oder völlig immobil wird oder aber auch der Schulterpatient, der seinen täglichen Ablauf nicht mehr koordinieren und durchführen, nicht mehr bewältigen kann.

Hierzu nochmals ein Zitat aus den Heilmittelrichtlinien der KV:

I Allgemeine Grundsätze (2)
1. Die vom gemeinsamen Bundesausschuß gemäß § 92 Abs. 1 Satz 2 Nr. 6 und Abs. 6 i. V. m. § 34 Abs. 2 und § 138 des Fünften Buches Sozialgesetzbuch (SBG5) beschlossenen Richtlinien dienen der Sicherung einer nach den Regeln der ärztlichen Kunst unter Berücksichtigung des allgemeinen, anerkannten Standes der medizinischen Erkenntnisse ausreichenden, zweckmäßigen und wirtschaftlichen Versorgung der Versicherten mit Heilmitteln.
9. Abs. 2 "Um die Zusammenarbeit zwischen Vertragsarzt und Heilmittelerbringer im Hinblick auf eine gemeinsame, ausreichende, zweckmäßige und wirtschaftliche Leistungserbringung zu gewährleisten . . . ." Um die Vorgaben des Heilmittelkataloges im Interesse der Patienten jedoch auch zu gewährleisten und den gewünschten fachlichen Dialog führen zu können, setzt dies von Seiten der Physiotherapie allerdings auch zwingend eine überzeugende Sachkenntnis voraus. Die Vermittlung dieser Sachkenntnis ist grundsätzlich die Aufgabe der Physiotherapieschulen. Leider muß man feststellen, daß hier häufig viel zu wenig Lehrkräfte und Dozenten mit ausreichend praktischer Erfahrung tätig sind. Gerade aber bei der Schulter ist der praktische Umgang mit dem Patienten und die damit verbundene Therapieerfahrung von größter Wichtigkeit für den Therapieerfolg. Ein wesentliches Problem, das wir von den meisten Schulterpatienten kennen, ist, daß diese in der Regel über eine sehr lange Vor- oder auch Leidensgeschichte verfügen. Eine Ausnahme stellen natürlich die akut traumatischen Schultern dar. Dieser Anteil der Patienten im Gesamtkollektiv lag allerdings bei lediglich 6% (57 Patienten). Eine weitere hoch interessante Frage im Problemfeld dieser Diagnosen ist: Wenn wir "nur" 6 % traumatische Schultern dokumentieren können, jedoch 27% (253) der Schulterpatienten operiert wurden, welche Grunderkrankungen liegen dann vor? Ein Erklärungsmodel ist, daß z. B. Deformitäten des Acromeons vorliegen. Dann kommt es zu einer mechanischen Kompression zwischen Humeruskopf und Acromeon. Durch die ständige Bewegung und Reibung können dabei die Muskeln der Rotatorenschanschette geschädigt werden. Zunächst widmen wir unsere Aufmerksamkeit den chronischen und/oder operativ versorgten Schultern. Durch die zum Teil sehr langen Vorerkrankungszeiträume kam es bei einigen der "chronischen Schultern", wie zuvor erwähnt, zu erheblichen strukturellen Defekten. Durch diese Defekte kann die Beweglichkeit der Schulter erheblich eingeschränkt, verändert oder sogar ganz verhindert werden. In diesen Fällen stößt unsere therapeutische Arbeit ganz deutlich an ihre Grenzen. Um eine Verbesserung dieser Situationen zu erreichen und eine größt mögliche Schmerz- und Bewegungsfreiheit wieder herzustellen, muß unter Umständen chirurgisch oder orthopädisch interveniert werden. Gleiches gilt auch für massive Kalzifizierungen im Gelenk. Mechanische Störfaktoren dieser Art sollten zuerst beseitigt werden. Erst dann kann eine sinnvolle Therapie beginnen. Liegen mechanischen Störungen jedoch nicht, wo liegen dann die Ursachen für die geklagten Beschwerden und Bewegungseinschränkungen? Da wir die meisten Patienten über einen sehr langen Zeitraum gesehen haben (1995-2004), ist der Eindruck entstanden, daß es sich im wesentlichen um funktionelle Probleme handeln könnte. Verfolgt man die Anamnese der Patienten von dem Zeitpunkt an, wo zum ersten Mal Schmerzen geäußert wurden bis zu einer eventuellen Operation, könnte man die These der Funktionalität eigentlich bestätigt sehen. Hier schließt sich dann aber die nächste Frage an. Kann man funktionelle Störungen oder Schmerzen operieren? Oder ist hier eher die Intervention der Therapie gefragt? Ein Frage, deren Antwort zurzeit sicher keinen allgemeinverbindlichen gemeinsamen Konsens zwischen Therapeuten und Ärzten findet. 

Die Patienten mit Schulterbeschwerden zeigen in der Befundaufnahme eigentlich immer eine deutliche Schonhaltung und damit verbunden eine Fehlbelastung. Bei diesen Patienten ist es sicherlich nicht immer einfach, eine physiologische Schutzspannung von einer vielleicht schon pathologischen, hypertonen Muskulatur zu unterscheiden. Gerade aber diese Problematik scheint nach unserer bisherigen Erfahrung einer der zentralen Punkte in einer erfolgreichen Therapie zu (Abb. Rotatoren und Humerukopf/schaftfraktur) sein. Gelingt es dem Therapeuten hier auf Grund seiner Erfahrung und seines Palpationsvermögens zu differenzieren, ist dies die beste Voraussetzung für den Beginn einer gezielten, effektiven Behandlung. Neben diesen grundsätzlichen Überlegungen, ob und wie eine Muskel-/Weichteiltherapie effektiv eingesetzt werden kann, ist es natürlich von elementarer Bedeutung, daß die zu behandelnden Strukturen differenziert und zugeordnet werden können. Besonders bei der Schulter als rein muskulär geführte Bewegungseinheit sind exakte anatomische Kenntnisse grundlegende Voraussetzung. Für die Therapie (Muskel-, Weichteilbehandlung und Krankengymnastik) stellt sich jedoch nicht nur die Frage nach dem Verlauf der anatomischen Strukturen, sondern vielmehr auch nach deren Funktion. 

• Wie verhält sich das Gelenk, oder besser gesagt, die funktionelle Einheit in welcher Phase der Bewegung?

• Welche Strukturen können diese Bewegungsphase einschränken oder verhindern?

• Finden sich schutz- oder schmerzreflektorische Einschränkungen oder tatsächlich biomechanische oder strukturelle Veränderungen?

Diese Überlegungen dienen als Grundmuster für alle therapeutischen Einsätze am Patienten. Denn nur wenn bewegungslimitierende Faktoren richtig zugeordnet werden können, ist eine erfolgreiche Therapie möglich.

In der Fortsetzung:

• Ziel und Normsetzung der Therapiestrategie
• Was bedeutet eigentlich Therapie?
• Vorgehensweise in der Therapie
• Behandlungsbeispiele