Wieviel Evidenz brauchen unsere Patienten oder das Dilemma in unserer leitliniengeprägten Gesundheitsversorgung EBM1 und EBP2 - das Nonplusultra unseres Handelns?

| Sabine Baumgart Bc., M.Sc.Phys.

"Die Heilkunst wird eine Wissenschaft sein, oder sie wird es nicht sein! Mir ist sonnenklar, dass da, wo die Wissenschaft aufhört, nicht die Kunst anfängt, sondern rohe Empirie und das Handwerk." Berhard Nauyn, 1905, Deutsche Revue; 30: 343-355 

Evidenz kommt aus dem Lateinischen und bedeutet das Augenscheinliche, vollständige Klarheit, überzeugende Gewissheit (1). Soll das für Therapeuten und Ärzte heißen, dass sie etwas, was als evident gilt, nicht mehr in Frage stellen sollen? Wenn ja, woher weiß man, wann etwas wirklich evident ist?

Setzt man sich mit dem Begriff Evidenz auseinander, so begegnet man mit garantierter Regelmäßigkeit dem Begriff Empirie (= griech. [wissenschaftliche] Erfahrung), so dass die Auseinandersetzung mit dem einen auch die des anderen fordert. Warum? In der heutigen Zeit benutzt man diese Begriffe oft als etwas Gegensätzliches. Evidenz wird immer wieder als das "Wahre", das "Bewiesene" und nicht In-Frage-zu-Stellende dargestellt, und die Behandlungsergebnisse, die auf unserem empirischen Wissen beruhen, werden oft zu schnell als "Zufallstreffer" betitelt. Natürlich ist diese Darstellung hier im Kontrast zueinander sehr energisch formuliert, soll aber die konträren Meinungen verschärft aufzeigen und so sensibilisieren.

Gibt man in der Datenbank Pubmed das Suchwort "Physiotherapie" ein, so erhält man für den Zeitraum der letzten 10 Jahre 38.660 Publikationen. Damit ist die Physiotherapie schon längst kein reines empirisches Handwerk mehr, sondern eine mit wissenschaftlichen Arbeiten untermauerte Fachdisziplin, ähnlich wie in der Medizin, in der ebenso erst ca. 20-25 % der spezifischen Vorgehensweisen wissenschaftlich untersucht sind und aus der ein großer Teil unserer modernen Physiotherapie sich entwickelt hat. Betrachtet man den philosophischen Ursprung der Begriffe Evidenz und Empirie, so lassen deren Herkunft und die Auseinandersetzungen mit den Begriffen eine Vielzahl von Zusammenhängen erkennen und das scheinbar Gegensätzliche kleiner werden. Bereits hier spürt man, dass die Bedeutung dieser Begriffe bis heute "politisch" gebogen wird oder, anders ausgedrückt, dass der philosophische Kampf noch nicht zu Ende ist.

Philosophische Betrachtung, Geschichte, Herkunft

Zunächst stehen sich zwei philosophische Grund­­richtungen gegenüber: Die Empiriker und die Skeptiker. Als Empiriker bezeichnet man Anhänger einer antiken Ärzteschule, die cirka 250 v. Chr. durch Philinos von Kos gegründet wurde. Inhaltlich basiert diese Ärzteschule auf Hippokrates, cirka 5. Jh. v. Chr. Der berühmteste und namensgebende Anhänger dieser philosophischen Richtung war Sextus Empiricus. Auch soll hier der römische Arzt Galen genannt werden, der ebenso als Empiriker eingestuft werden muss. Vielen Masseuren und Physiotherapeuten ist er als Entwickler der Massage zu seiner Zeit bekannt. 

Die Wissenschaft der Empiriker war geprägt durch das reine Analysieren von Symptomen. Die Schlüsse, die sie daraus zogen, wurden nicht durch Herleitung (Deduktion) unterstrichen, sondern durch sinnliche Wahrnehmung. 

Locke (1632-1704): "...in der sinnlichen Intuition gründet alle Gewissheit und Evidenz unseres Wissen. Nichts ist im Intellekt, was nicht vorher in den Sinnen gewesen ist." (2)



Dem gegenüber standen die Skeptiker (Skeptizismus = altgriech., spähen, schauen), welche als Prinzip ihres Denkens den Zweifel in den Mittelpunkt setzten, somit stellten sie alles in Frage. Was ist Wirklichkeit? Was ist Wahrheit? Sie vertraten den Standpunkt, dass nur fundamentale Erkenntnisse zum Beweis einer Hypothese herangezogen werden können. So gelangten sie in Beweisnot, was sie in eine unendliche Kette von Begründungen stürzt, da jeder Beweis wiederum bewiesen werden muss, und dies nimmt niemals ein Ende (Münchhausen-Trilemma). Nach ihrer Auffassung gibt es keine Begründbarkeit des Wissens, da alle Argumente des Für und Wider gleich groß sind. Immer findet sich jemand, der das Gegenteil vertritt. Daraus ergibt sich für die Skeptiker, dass sie nicht daran glauben, dass es grundlegende Wahrheiten (Evidenzen) gibt, die nicht bewiesen werden müssten. Irren ist menschlich! Irrtum ist jederzeit möglich!

In unserer heutige Zeit würde das heißen: "Können wir also nicht beweisen, dass eine Hypothese falsch ist, so können wir zwar glauben, dass der Sachverhalt anders ist, wir wissen es aber nicht." 

Skeptisch betrachtet wird also alles Wissen über die Welt in Frage gestellt. Immer und immer wieder. Kurzum stehen sich die Skeptiker selbst und jeder Weiterentwicklung im Wege, da sie bei jeder neuen Fragestellung zuerst die Basisfragen zurück zum Ursprung beweisen müssen (infiniter = unbestimmter, unendlicher Regress), was sie nicht können. (3)

An dieser Stelle der Philosophie besteht eine Patt-Situation bezüglich der Evidenz. Man hat hier die Möglichkeit, sich der einen oder der anderen Meinung anzuschließen, was zur Beantwortung unserer Titelfrage nach der von unseren Patienten benötigten Evidenz und unserem derzeitigen Dilemma in der Gesundheitsversorgung und der Handhabe mit diesen Begrifflichkeiten nicht weiterhilft. Anders gesagt, könnten an dieser Stelle zu schnell Schlussfolgerungen kommen: Wissenschaft ist nicht notwendig, da, wer heilt, Recht hat, und, was schon immer geholfen hat, auch weiter hilft, wir müssen es nur weiter beobachten. Oder, "skeptisch" gesehen, wäre Wissenschaft ein Perpetuum mobile, in dem es zu keinem Ergebnis kommen kann. Da dies so nicht ist, kann man hier nicht Halt machen und muss weiter in dem Evolutionsprozess des Begriffes Evidenz fortzufahren.

Den Rationalisten (Rationalismus = lat. Ratio = Vernunft) genügen weder die Theorien der Empiriker noch die der Skeptiker. Sie gehen davon aus, dass nur der Verstand zur Erkenntnis der Wahrheit der Wirklichkeit kommt.

René Descartes (1596-1650) folgert aus dem Satz, "Ich weiß, dass ich nichts weiß.", dass er sich sicher sein kann zu wissen, dass er nichts weiß. Daraus wiederum schließt er, dass er zweifelt, und wenn er zweifelt, steht auch fest, dass er denkt. Somit ist er ein denkendes Wesen "cogito ergo sum" - "ich denke, also bin ich". Denken, das Entwickeln von klaren und deutlichen Vorstellungen, ist Voraussetzung zur Findung von Begründungen wissenschaftlicher Erkenntnis. Somit ist Denken ein Ausgangspunkt der Evidenz.

Jede Fragestellung aus der Philosophie und auch der Naturwissenschaft ist nur über Deduktion (Herleitung) zu beantworten, die wir uns durch Denkprozesse erschließen.

Descartes teilt nicht die empirische Meinung, dass Evidenz durch sinnliche Wahrnehmung erlangt werden kann.

Leibnitz (1646-1716) nimmt die descartschen Gedanken auf, vertieft sie und integriert sie in seine umfangreiche Gesamttheorie. Für Leibnitz ist Evidenz Denken, das zu einer Gewissheit führt, die aus der Verknüpfung von Vorstellungen entspringt. (4)

Aus diesem Gedankengut entwickelte Karl R. Popper (1902-1994) den kritischen Rationalismus, den er als Lebenseinstellung beschreibt, " ... die zugibt, dass ich mich irren kann, dass du recht haben kannst und dass wir zusammen vielleicht der Wahrheit auf die Spur kommen werden." (5). Er drückt aus, dass, so lange eine Hypothese nicht widerlegt ist, sie wahr ist. In den Naturwissenschaften steht somit nicht die Frage, dass man eine Theorie beweisen kann, im Vordergrund, sondern die Möglichkeit zu zeigen, dass diese Theorie falsch ist, damit man sie durch eine neue ersetzen kann. Dies ist der Motor zur Suche nach Beweisen, eine Theorie aufzugeben und abzulösen, z.B. die Ablösung der Gravitationstheorie Isaac Newtons durch die Albert Einsteins. Einstein empfahl, wissenschaftliche Probleme mittels Versuch und Irrtum zu lösen, d.h., wäre seine vorgeschlagene Theorie nicht bestätigt worden, so hätte man eine andere ausprobieren können. Popper kam so zu der Meinung, dass das Wissen stets nur ein hypothetisches Wissen ist und dass das Entscheidende für den Erkenntnisfortschritt die Fehlersuche ist. Nur das Ausfindigmachen von Fehlern in einer Theorie und das Ersetzen der fehlerhaften Theorie durch eine neue bringt einen wissenschaftlichen Erkenntnisfortschritt. Wobei Popper aber darauf aufmerksam macht, dass es den Archimedischen Punkt, also den "absoluten Punkt", als Ausgangspunkt für unsere Fragestellungen nicht gibt. Folglich muss eingeräumt werden, dass in der Forschung oft von falschen Ausgangspunkten ausgegangen wird. Schlussendlich ist es eine Frage der Definition, was man unter Wissenschaft und Wissenschaftlichkeit versteht. "Aus der Feststellung einer Tatsache lässt sich niemals ein Satz herleiten, der eine Norm, eine Entscheidung oder einen Vorschlag für ein bestimmtes Vorgehen ausspricht." (6) 

Wahre, absolute Evidenz gibt es nicht, sie ist immer von der Gesellschaft zu definieren und ist somit auch eine ethische Auseinandersetzung mit Wissen.

Diese Meinung wird von dem Wissenschaftstheoretiker Wolfgang Stegmüller (1923-1991) mitgetragen. Er bezeichnet die Evidenz als wichtigen Pfeiler unseres Argumentierens: "All unser Argumentieren, Ableiten, Widerlegen, Überprüfen ist ein ununterbrochener Appell an Evidenzen, wobei ... der "Appell an ..." nicht so misszuverstehen ist, als würde die Evidenz jeweils den Gegenstand der Rechtfertigung darstellen ..., denn: "Evidenz ist absolut unlösbar.... (7)

Worin besteht nun das Dilemma im Gebrauch von Evidenz in der Medizin heute und welche Gefahren birgt es?


Geht man von den Gedanken Karl R. Poppers aus, so ist Evidenz in der Medizin eine gesellschaftliche, ethische Definitionsfrage. Diese Aufgabe wurde bereits sehr gut erfüllt: "Unter Evidenzbasierter Medizin (EBM) im engeren Sinne versteht man eine Vorgehensweise des medizinischen Handelns, individuelle Patienten auf der Basis der besten zur Verfügung stehenden Daten zu versorgen. Der Begriff "Evidenz" im Kontext der EBM leitet sich vom englischen Wort "evidence" (= Nach-, Beweis) ab und bezieht sich auf die Information aus klinischen Studien, die einen Sachverhalt erhärten oder widerlegen." (8) 
Deutlich wird in dieser Definition, dass es sich inhaltlich um drei Hauptsäulen handelt, die zusammengehören und gemeinsam das Dach einer erfolgreichen Therapie tragen. Das Wissen um die neusten Erkenntnisse der wissenschaftlichen Daten in der Medizin und die Fähigkeit diese mit den eigenen Erfahrungen zum aktuellen Patientenproblem zu verbinden, um dann individuell mit dem Patienten Therapie zu planen und durchzuführen.

Dem gegenüber steht ein großes, nicht nur gesellschaftliches, sondern auch wirtschaftliches Problem: Die demografische Entwicklung in Deutschland, geprägt durch die steigende Multimorbidität, den steigende Kosten, den geringere Einnahmen ..., nicht zu vergessen die allgemeine wirtschaftliche Krise. Folgen daraus sind, die Suche nach Maßnahmen und Möglichkeiten der Kostenersparnis, die ganz unterschiedlich aussehen wie, z.B. Gesundheitsreformen, Gesundheitsfond, Risikostrukturausgleich, Leitlinien ... . Aus diesem Dilemma ist in Deutschland ein Spagat zwischen Wissenschaft und Wirtschaft entstanden, der nicht nur ethische Gefahren mit sich bringt. 



Betrachtet man den Umgang/Gebrauch mit Evidenz und EBM, so lässt sich auf der Seite der Therapeuten und Mediziner erkennen, dass sie anhand konsequent voranschreitender Forschung versuchen, die Versorgung des Patienten stets zu verbessern und zu optimieren. Damit wollen sie ihr therapeutisches Handeln zum Wohle des Patienten weiter entwickeln und mit dem Patienten intensiver zusammen arbeiten, um ihn auf dem schnellsten und fürsorglichsten Weg in Gesundheit zu führen. Dies basiert auf der Durchführung von Studien. Sie sollen die "Evidenz" der einzelnen therapeutischen Leistungen erhärten. Aus diesen Studien entstehen therapeutische Handlungshilfen oder auch Handlungskorridore, die heutzutage zu Leitlinien verarbeitet werden. 

Beachtet man die immer schnellere Erkenntnisentwicklung in der Medizin, täglich ca. 20.000 neue Publikationen im naturwissenschaftlichen Bereich, so versteht man die Wichtigkeit, Wissen zusammen zu tragen. Leitlinien können und sollen dabei nur ein unterstützendes und ggf. koordinierendes Instrument sein. Prof. Dr. Jan Schulze, Präsident der Sächsischen Landesärztekammer, sagte dazu: "Durch solche Leitlinien wird wissenschaftlich begründete Medizin in der Praxis als Handlungskorridor für individuelle Behandlung und Betreuung der Patienten eingeführt."(9).

Aber es muss auch die Frage gestattet sein: Inwieweit sind die in den Leitlinien beschriebenen Leistungen evident? Die Vergleichbarkeit der Studien und ihrer Ergebnisse zu dieser Frage variiert stark, da starke Differenzen (10-80%) jeweils im Design, Setting, in den Zielgrößen und Definitionen von Evidenz vorhanden sind (10).

Prüft man weiter die Verwertbarkeit der Aussagen von Leitlinien, so darf eine Betrachtung des Entstehungsraumes (national, europäisch oder international) von Leitlinien nicht außer Acht gelassen werden. Der Umgang mit Krankheit, Schmerz, mit Faktoren, die zu Krankheit führen, und mit Therapie ist nicht nur individuell unterschiedlich, sondern auch kulturell geprägt. So ist es unumstritten, dass eine z.B. 53-jährige Frau mit Brustkrebs in Deutschland, Griechenland oder Südafrika einen jeweils anderen Umgang und eine andere Beziehung zu ihrem Gesundheitsproblem hat, woraus sich unterschiedliche Bewältigungsmanagements ergeben. Diese wiederum bedürfen unterschiedlicher Handlungskorridore von Seiten der Medizin. Schlussendlich sollte auch nicht vergessen werden, dass der gesellschaftliche Umgang mit Krankheit sich in den gesundheitspolitischen Sichtweisen der verschiedenen Länder widerspiegelt.

Fazit: Alle Angehörigen der Gesundheitsberufe dürfen nicht den Fehler machen, indiesen Leitlinien fertige Rezepturen für ihre Therapie zu sehen. (11).

Der Gebrauch/Umgang mit EBM von Seiten der Kostenträger birgt durch die wirtschaftliche Betrachtungsweise ebenso Gefahren in sich. "Leitlinien sollen für Sicherheit und Qualität in der Medizin unter Beachtung ökonomischer Aspekte sorgen." (Prof. Dr. Jan Schulze, 12). Genau hier droht, dass die Aussagen und Inhalte therapeutischer Entscheidungshilfen aus den Leitlinien zu schnell als alleingültige evidenzbasierte Medizin dargestellt werden. Einbahnstraßen oder besser Korridore ohne individuelle Türen entstehen. 

Das individuelle Krankheitsgeschehen des Patienten wird schnell vernachlässigt. So werden Behandlungsschemata entwickelt, wie z.B. DMP3, Fallpauschalen ..., die die Therapiekosten einer Krankheit gut vorausrechenbar machen. Dies ist wohl ein unverzichtbarer Aspekt der heutigen Gesundheitsversorgung, aber ist der Patient in diesen Schemata auch wirklich versorgt? Entwickelt Deutschland eine Gesundheitsversorgung, die sich vordergründig auf die Ökonomie ausrichtet? Leider ist zu beobachten, dass Evidenz mehr und mehr als Druckmittel auf die Leistungserbringer angewendet werden.
Betrachtet man die Gesundheitspolitik in unserem Land, so kann man das Gefühl nicht loswerden, dass Begriffe wie EMB und EBP als Mäntelchen für politische und ökonomische Interessen verwendet werden. 

Fazit: Der Gebrauch und der Umgang mit dem Begriff Evidenz ist in der Medizin und in der Politik sehr unterschiedlich. Getragen wird er durch die verschiedenen gesellschaftlich-philosophischen und gesellschaftlich-politischen Meinungen. Aber es wäre nicht einfach nur schade, sondern auch schädlich für die Medizin und den Patienten, wenn man EBM und EBP auf das bloße Anwenden von Therapien aufgrund von Studienergebnissen reduzieren würde. Die Individualität eines jeden Patienten würde vernachlässigt werden. Auch würden die Entscheidungsfähigkeiten und Entscheidungskräfte der einzelnen Therapeuten und Ärzte in Frage gestellt werden, was eine neue Diskussionsrunde eröffnen würde. Schluss­endlich ist nicht zu vergessen, dass das Verhältnis zwischen Effektivität und Effizienz in einer ausschließlich Leitlinien durchgeführten Therapie ebenso noch nicht genügend evaluiert ist. Womit deren Evidenz in Frage gestellt werden kann.

Literatur

  1. Duden Band 1, Dudenverlag, 21. Auflage, 1996

  2. Günter Gawlik (Hrsg.): "Geschichte der Philosophie in Text und Darstellung, Bd 4: Empirismus", Stuttgart, Reclam 1980

  3. Ernst Gerhard (2007): Einführung in die Erkenntnistheorie. Darmstadt. WBG. Kapitel 2.2 Aggripinische Skepsis, S. 20ff

  4. Rudolf Eisler: Art. Evidenz, Kant- Lexikon (1930), textlog.de

  5. Karl Popper: offene Gesellschaft und ihre Feinde (Bd 1+2), Stuttgart, 1992

  6. John W. N. Watkins: Die Poppersche Analyse der wissenschaftlichen Erkenntnis. Fortschritt und Rationalismus der Wirtschaft (Tübingen: Mohr, 1980), S. 28, zitiert in Norbert Hinterberger: Der kritische Rationalismus und seine antirealistischen Gegner (Amsterdam: Rodopi, 1996), S.360

  7. Wolfgang Stegmüller: Das Problem der Induktion: Humes Herausforderung und moderne Antworten, WBG, Darmstat 1996

  8. Auszug aus dem Glossar des Deutschen Netzwerks Evidenzbasierter Medizin - DNEbM

  9. Pressemitteilung der Pressestelle der deutschen Ärzteschaft, 08.01.2009

  10. Neises, Windeler: Wie viel ist "evidenzbasiert"? Eine Übersicht zum aktuellen Forschungsstand. ZaeFQ 2001;95(2):95-104

  11. David L. Sackett et al. 1996 "Evidence based medicine: what it is and what it isn't", DNEbM

  12. Leitlinien: Handlungskorridor für eine individuelle Behandlung der Patienten - BÄK intern 2009

    Von: Sabine Baumgart Bc., M.Sc.Phys.

    Leiterin der AG Akademisierung 
    und Wissenschaft in der PT des VPT
    (Verband Physikalische Therapie)
    Harburger Rathausstraße 33
    21073 Hamburg