Therapie | Sport nach Knie- und Hüftendoprothetik

| Assoc. Prof. Dr. Friedrich Boettner

Sport zu treiben, hat einen positiven Einfluss auf die Lebensqualität bis ins hohe Alter. Es ist davon auszugehen, dass der Anteil an Patienten zunimmt, die nach einer Endoprothesenoperation sportlich aktiv sein wollen. Durch heute verfügbare Implantate und eine den Bedürfnissen des Patienten angepasste Fixierung kann sich dieser Wunsch auch für Menschen mit Gelenkprothese erfüllen.

Durch neue Materialien in der Hüft- und Knieendoprothetik sowie die Verbesserung der Prothesenverankerung im Knochen scheinen die Voraussetzungen für eine stärkere Belastung künstlicher Endoprothesen erfüllt. Die Empfehlungen hinsichtlich der sportlichen Betätigung nach Implantation einer Knie- oder Hüftprothese sind in den vergangenen 20 Jahren jedoch den implantattechnischen Verbesserungen nicht angepasst worden. In der Hüftendoprothetik erlaubt die heute bevorzugte Verwendung unzementierter Implantate sowie der Einzug von hoch vernetztem Polyethylen einen deutlich aktiveren Lebensstil, ohne dass erhöhte Lockerungsraten und Komplikationen befürchtet werden müssen.

Sportliche Aktivität nach der Operation

Aufgrund moderner, langlebiger Materialien und Implantate erhalten zunehmend immer jüngere Patienten, die unter einer degenerativen Erkrankung der Hüfte oder des Kniegelenks leiden, ein künst-liches Gelenk. Diese oftmals sportlich aktiven Patienten haben eine höhere Erwartungshaltung und wünschen nach erfolgreicher Operation eine Rückkehr in den Sport. Nach einer Prothesenoperation zeigt sich in der Regel wieder eine stärkere sportliche Belastung, auch wenn es sich meist um „Low-Impact“-Sportarten handelt. Faktoren wie der präoperative Aktivitätslevel, männliches Geschlecht, Alter und BMI haben einen Einfluss auf die sportliche Aktivität nach der Operation. Generell wird heute bis ins gehobene Alter Sport ausgeübt. Zu einer hohen Patientenzufriedenheit gehören ein schmerzfreies Gelenk, die uneingeschränkte Ausübung von Alltagsaktivitäten und die Möglichkeit, Sport auszuüben. Daher stellt sich die Frage, in welchem Umfang Patienten nach der Operation sportlich aktiv werden können und ob das sportliche Aktivitätsniveau der Jahre vor der Implantation nach einer Endoprothese noch sinnvoll ist.

Empfehlungen der Fachgesellschaften vs. neue Studien

In der Vergangenheit ist man davon ausgegangen, dass die physische Aktivität eines Patienten starken Einfluss auf das Abriebverhalten der Prothesen hat. Insofern überrascht es wenig, dass die großen Fachgesellschaften wie die Hip Society und die Knee Society in ihren Richtlinien die Teilnahme an sogenannten High- Impact-Sportarten wie Handball, Basketball und Joggen nach der Implantation einer künstlichen Hüft- und Knieprothese ablehnen.

Neuere Studien zeigen jedoch, dass gerade in der Hüftendoprothetik bereits Standardimplantate, die hoch vernetztes Polyethylen verwenden, derart exzellente mechanische Eigenschaften haben, dass Abrieb auch unter starker Belastung nur noch als ein unwahrscheinlicher Fehlermechanismus gilt (Endo 2001). Darüber hinaus haben die Rekonstruktion der Kapsel und Außenrotatoren nach einem hinteren Zugang, die Verwendung des direkten vorderen Zugangs und neue größere Kopfdurchmesser die Luxationsraten deutlich gesenkt. Damit erscheint die Ausübung von Sportarten, die einen maximalen Bewegungsumfang benötigen, z. B. Yoga, durchaus möglich. Weniger klar ist, inwieweit das hoch vernetzte Polyethylen eine stärkere Belastung nach einer Knieprothese ermöglichen kann. Da die stärkere Vernetzung des Polyethylens insgesamt das Material etwas brüchiger macht und die „fracture toughness“ reduziert, wird kontrovers diskutiert, ob die Verwendung hochvernetzten Polethylens auch in der Knieendoprothetik sinnvoll ist.

Es ist davon auszugehen, dass bei der Artikulation des runden Femurkondylus und des relativ flachen Polyethyleneinsatzes aufgrund der geringen Kontaktflächen im Vergleich zum Kugelgelenk an der Hüfte deutlich höhere Belastungsspitzen im künstlichen Kniegelenk auftreten. Deshalb wurden in der Vergangenheit Sportarten wie Joggen, die mit hohen Spitzenbelastungen und unkontrollierbaren Scherkräften einhergehen, nicht empfohlen. Dies dürfte auch der Hintergrund dafür sein, dass bei Hüftprothesen grundsätzlich höhere Aktivitätslevel erlaubt werden als bei Knieprothesen.

Beispiel primäre Hüftendoptothese

In der Praxis sind die Empfehlungen hinsichtlich Sport sehr stark vom betreuenden Orthopäden abhängig. So ist in der Literatur der ärztliche Rat zur Vorsicht einer der Hauptgründe für eine reduzierte Sport ausübung bei Patienten nach der Operation. Dies kann sicher auf die in den Anfängen der Endoprothetik hohen Lockerungsraten bei jungen und aktiven Patienten zurückgeführt werden, die bis heute noch die Empfehlungen der Operateure beeinflussen. Ein guter Meinungsspiegel ist die von Swanson, Schmalzried und Dorey (2009) veröffentlichte Umfrage unter Mitgliedern der amerikanischen Hip and Knee Society. Im Rahmen eines Fragebogens zu postoperativ empfohlenen Sportarten zeigte sich, dass 95 % der orthopädischen Chirurgen die Teilnahme an „Low-Impact“-Sportarten (Radfahren, Golf) empfehlen, aber von „High-Impact“-Sportarten abraten. Interessanterweise zeigte sich, dass High-Volume-Chirurgen grundsätzlich liberalere Empfehlungen zur Sportausübung geben.

Bei den im Simulator beobachteten geringen Abriebraten von hochvernetztem Polyethylen ist aber nicht davon auszugehen, dass durch eine sportliche Betätigung das Risiko für eine abriebinduzierte Lockerung erheblich ansteigt. Auch klinische Ergebnisse von Garvin (2015) zeigen, dass junge Patienten mit einem Alter von bis zu 50 Jahren nach der Verwendung hochvernetzten Polyethylens auch nach 9 Jahren nur minimalen Abrieb zeigen. Insofern scheinen gerade Aktivitäten, die zu einer gleichmäßigen, wenn auch intensiven Belastung der Prothese führen (langsames Joggen, Langlauf, Fahrradfahren, Ski-Lang-lauf etc.), eher unproblematisch zu sein.

Unproblematisch erscheinen auch Sportarten, bei denen der direkte Kontakt zum Gegner ausgeschlossen werden kann und somit unkontrollierte Bewegungen vermieden werden (Minimalkontakt-Karate, Basketball ohne Wettbewerbscharak-ter etc.). Wenig problematisch erscheinen zudem Sportarten, bei denen ein geübter Patient zu jedem Zeitpunkt die Kontrolle über das Hüftgelenk behält. So empfehlen wir, beim alpinen Skifahren Pisten unter dem Schwierigkeitsniveau vor der Ope-ration auszuwählen, die es dem erfahrenen Skifahrer ermöglichen, Stürze zu vermeiden. Der Einfluss von Skifahren auf eine Hüftprothese wurde von Geschwend und seinen Mitarbeitern (2000) untersucht. Dabei wurde eine Gruppe von Patienten, die den alpinen Skilauf weiter betrieb, mit einer inaktiven Gruppe ohne Skifahren verglichen. Es zeigte sich, dass das Skifahren keinen negativen Einfluss auf die Überlebensrate einer Hüftprothese hatte.

Geht der gewünschte Sport mit einem erhöhten Luxationsrisiko einher, kann gegebenenfalls ein Operationszugang ausgewählt werden, der mit einem geringeren Luxationsrisiko verbunden ist. Bei Sportarten, die eine tiefe Hüftbeugung erfordern, z. B. Rudern, Beinpressen, Buckelpisten-Skifahren, sowie bei gewisse Yogaübungen, ist davon auszugehen, dass sie sicherer nach einem direkten vorderen oder anterolateralen Zugang ausgeübt werden können als mit einem hinteren Zugang.

Nicht nur durch den Zugang allein kann die Stabilität des Hüftgelenkes in gewisse Bewegungsrichtungen verbessert werden. Die Einführung von Pfannen mit einer tripolaren Gelenk-paarung (ADM, Stryker, Mahwah, NJ, USA/ Active Articulation™ Dual Mobility Hip System, Biomet, Warsaw, IN, USA) können unter Umständen unabhängig vom Zugang auch extreme Gelenkstellungen, z. B. beim Yoga und Ballett, ermöglichen. Aufgrund der relativ unklaren Langzeitdaten ist aber nicht absehbar, ob diese neuen Gelenkpaarungen unter extremer mechanischer Belastung gleich gute Langzeitergebnisse erzielen, wie dies für die Standard Hüftprothesen der Fall ist. Gerade für ältere Frauen mit Interesse an Yoga oder Dehnungsübungen können diese Implantate jedoch sehr nützlich sein. Es erscheint uns sinnvoll, den Patienten darüber zu informieren, dass Implantate, die eine bessere Beweglichkeit ermöglichen (Tripolare Pfanne), wahrscheinlich nicht in dem gleichen Maße mechanisch belastet werden können, wie dies bei den Standardgleitpaarungen (Standard Keramik/Metall mit hochvernetztem Polyethylen) möglich ist.

(Die Erstveröffentlichung des hier auszugsweise zitierten Artikels erschien in der Zeitschrift Sportverletzung Sportschaden, Ausgabe 4/2017.)

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