Physiotherapie bei Schwindelerkrankungen

| Dr. Andreas Lauenroth, Dipl.-Sportwissenschaftler

Quelle: Physiotherapie in Theorie und Praxis, Nr. 3 März 2012

Schwindel ist das Ergebnis einer gestörten Verarbeitung unterschiedlicher Sinnes­eindrücke. Nicht selten haben Physiotherapeuten in ihrer täglichen Arbeit mit Schwindelpatienten zu tun.
 Die häufigsten Schwindelerkrankungen sind physiotherapeutisch sehr gut behandelbar. In dem vorliegenden Beitrag werden diese Schwindelerkrankungen erläutert und Empfehlungen zu deren Behandlung gegeben.

 Einleitung

Schwindel ist nach Kopfschmerzen das zweithäufigste Leitsymptom. Darüber hinaus ge­hört der Schwindel zu den Hauptgründen für eine Konsultation beim Hausarzt (1).  


Es handelt sich beim Schwindel um ein sog. multisensorisches Syndrom, welches durch eine gestörte Verarbeitung verschiedener Sinne gekennzeichnet ist und mit dem Verlust der Orientierung im Raum und da­durch hervorgerufenen Gleichgewichtsstö­rungen einhergeht. Physiotherapeuten werden in ihrer täglichen Arbeit immer häufiger mit Patienten konfrontiert, die unter Schwindel leiden. 

Schwindel stellt für betroffene Patienten ein ernstes, aber kein lebensbedrohliches Phänomen dar. Dabei ist der Schwindel als Alarmzeichen zu verstehen, dass eine Stö­rung im Bereich des Gleichgewichtssystems vorliegt. Die Ursachen sind dabei sehr vielfältig. Neben Erkrankungen im Innerohr, in den Gleichgewichtszentren im Gehirn können auch Herz-Kreislauf-Erkrankungen, Stoffwechselerkrankungen, Nervenentzündungen und psychische Leiden Schwindel verursachen.

Prinzipiell lässt sich der Schwindel in peripher-vestibulären, zentral-vestibulären und nicht-vestibulären Schwindel unterscheiden. In einer Spezialambulanz für Schwindel waren Patienten mit einer peripher-vestibulären Störung mit 26–28% am häufigsten von dem Symptom Schwindel betroffen (1).

Unter einer peripher-vestibulären Störung versteht man eine Schädigung im Bereich des Labyrinths oder des Gleichgewichtsnervs. Neben dem ein- bzw. beidseitigen Vestibularisausfall werden differenzialdiagnostisch noch der benigne paroxysmale Lagerungsschwindel (BPLS), der Morbus Menière, die vestibuläre Migräne und entzündliche, traumatische, medikamentöse oder tumoröse Erkrankungen des Nervus vestibulocochlearis voneinander unterschie­den.

Obwohl in der Fachliteratur vielfach ein Schwindeltraining bzw. physiotherapeutische Maßnahmen zur Förderung der zentralen Kompensation bzw. Behandlung eines Lagerungsschwindels empfohlen werden, werden Patienten mit Schwindel oft lediglich medikamentös behandelt und selten einer physio- oder bewegungstherapeutischen Intervention unterzogen.

Grundlagen der vestibulären Physiologie

Das Gleichgewichtsorgan oder Vestibularapparat ist wie auch das Hörorgan im Innenohr gelegen. Das häutige Labyrinth ist ein mit Endolymphe gefülltes, geschlossenes Hohlraumsystem und setzt sich aus drei Funktionseinheiten für Drehbeschleunigungen (Bogengänge) und zwei für Linearbeschleunigungen (Utriculus und Sacculus) – auch als Otolithenapparat bezeichnet – zusammen (Abb. 1). Die Sinneszellen des Utriculus sind waagerecht, die des Sacculus senkrecht angeordnet. Der Sacculus regiert dabei auf vertikale Beschleunigungen (z.B. Fahrstuhl fahren), der Utriculus dagegen auf horizontale Beschleunigungen (z.B. Flugzeugstart, Anfahren im Auto). Zusammengesetzt wird das Epithel der Sinnesorgane aus Haar- und Stützzellen. Die Härchen dieser Sinneszellen ragen in eine gallertartige Masse (Statolithenmembran) hinein, die durch Kristalle beschwert ist. Durch die Beschleunigungsreize werden die Kristalle in der Membran indirekt in Bewegung gesetzt (positiv oder negativ) und lösen somit Impulse aus, die über die Nervenfasern des Nervus vestibularis in Richtung der Vestibulariskerne weitergeleitet werden. 

In ihren Hauptachsen stehen die beiden Otolithenapparate in einem Winkel von 90° zueinander.  Beim aufrecht stehenden Menschen bilden der horizontale Bogengang und der Utriculus einen nach vorn offenen Winkel von 30°.

Die Bogengänge reagieren auf Rotationen des Kopfes (Winkelbeschleunigungen). Die Sinneshärchen der Bogengänge werden bei einer Rotationsbewegung durch die Trägheit der Endolymphe zum Bogengang ausgelenkt. Bei einer horizontalen Drehung beispielsweise bewegt sich die Endolymphe in beiden horizontalen Bogengängen, so dass die Sinneshärchen in die gegensätzliche Richtung zur Kopfrotation ausgelenkt werden. Die Auslenkung der Sinneshärchen führt zu einer Aktivitätsänderung der versorgenden Nervenfasern des Nervus vestibularis. In Abhängigkeit von der Drehrichtung entsteht eine Abnahme bzw. Steigerung der Nervenaktivität.

Formen des Schwindels

Der Schwindel ist das Ergebnis einer gestörten Verarbeitung verschiedener Sinneseindrücke. Es kommt zu einer Funktionsminderung oder zu einem Konflikt zwischen den am Gleichgewicht beteiligten Systemen: 

  • vestibuläres System (Vestibularorgan, Vestibulariskerngebiete und zugehörige neuronale Verbindungen)
  • visuelles System und
  • somatosensorisches System (Haut, Muskulatur, Gelenke)

Entsteht ein solcher Konflikt im Bereich des Labyrinths oder des Gleichgewichtsnervs spricht man von einer peripher-vestibulären Störung. Unter den klassischen peripher- vestibulären Schwindelerkrankungen sind zwei hervorzuheben, die sehr gut physiothe­rapeutisch zu behandeln sind. Dazu gehört die Neuropathia vestibularis (syn. Neuritis vestibularis oder einseitiger Vestibularisausfall) und der benigne paroxysmale Lagerungsschwindel (BPLS). 

Besteht die Diagnose oder der Verdacht eines zentral-vestibulären Schwindels sind Maßnahmen durch Physiotherapeuten nur in geringem Maß zu empfehlen. Die Erfolgsquote ist in diesen Fällen meist deutlich geringer.

Benigner paroxysmaler Lagerungsschwindel

Der benigne paroxysmale Lagerungsschwin­del (BPLS) ist die häufigste vestibuläre Er­kran­kung und macht in Spezialambulanzen für Schwindelerkrankungen etwa 20% der Diagnosen aus. Der BPLS ist gekennzeichnet durch kurze Drehschwindelattacken, welche durch Lagerungsänderungen des Kopfes (häufig bei Umdrehen im Bett) ausgelöst werden. Die Ursache der Störung liegt nach neueren Befunden meistens in einer sogenannten Kanalolithiasis des hinteren Bogengangs. Dabei geraten frei bewegliche Partikel (Kristalle), die aus der Membran heraus­gerissen werden, in den Endolymphschlauch des Bogengangs. Bei einem Lagewechsel füh­ren sie zu einer unphysiologisch starken Strömung der Endolymphflüssigkeit und zur übertriebenen Reizung der vestibulären Re­zeptoren.

Die Standarduntersuchung zur Diagnostik des BPLS ist das Lagerungsmanöver nach Dix/Hallpike. Hierbei wird der Kopf des auf einer Liege sitzenden Patienten ca. 45° in die Richtung des zu untersuchenden Ohres gedreht. Anschließend wird der Patient zügig in Rückenlage gebracht, wobei die Kopfrotation beibehalten wird.

Nach wenigen Sekunden setzen ein Drehschwindel und ein unwillkürliches Augenrucken (Nystagmus) zum untenliegenden Ohr ein. Die Dauer des Nystagmus beträgt ca. 10–30 Sekunden und kann durch den Patienten nicht unterdrückt werden. Daher ist der Nystagmus für den Untersucher leicht zu erkennen.


Neuropathia vestibularis
Der ein- bzw. beidseitige Vestibularisausfall (Neuropathia vestibularis) stellt insgesamt die vierthäufigste Schwindeldiagnose dar (1). Klinisch geht dieses Krankheitsbild mit gerichtetem Nystagmus, einer  Stand- und Gangunsicherheit sowie mit Übelkeit und Erbrechen einher. Über die Ursache der Neuropathia vestibularis ist bislang wenig be­kannt. Neben vaskulären und entzündlichen Störungen sowie toxischen Wirkungen zäh­len auch Störungen im Bereich der biochemischen Vorgänge zu den möglichen Ursachen der Erkrankung (2).

Um die Diagnose einer Neuropathia vestibularis stellen zu können, ist eine Reihe von Untersuchungen (sog. Vestibularisdiagnostik) notwendig, die nur in geeigneten Kliniken und gut ausgestatteten Facharztpraxen durchführbar ist. Zu diesen Untersuchungen zählen u.a. die Video- oder Elektronystagmographie, die thermische bzw. kalorische Prüfung, Drehstuhlprüfungen und optokinetische Prüfungen.

Therapeutische Möglichkeiten

Die vestibuläre Rehabilitation erfordert hinreichende Kenntnisse über die neurophysiologischen Grundlagen des Vestibularorgans und seiner Interaktionen mit den Strukturen des zentralen Nervensystems sowie deren Plastizität.

Benigne paroxysmaler Lagerungsschwindel
Der klassische Lagerungsschwindel ist durch gezielte Tests sowie der Zuordnung des Ny­stagmus nicht nur leicht zu erkennen, sondern auch in den meisten Fällen sicher zu behandeln (3). 

Erste Wahl bei der Behandlung des benignen paroxysmalen Lagerungsschwindels sind die sog. Befreiungsmanöver. 
Voraussetzung für eine erfolgreiche Behandlung ist eine korrekte Ausführung dieser Manöver. Diese sind in der Regel das einzige therapeutische Mittel und können den Patienten nicht selten in einer Behandlungssitzung von seinen oft länger bestehenden Beschwerden befreien.  Besonders etabliert haben sich die Manöver nach Epley und nach Semont. Exemplarisch wird in Ab­bildung 2 die Durchführung des Epley-Manövers beschrieben (4).

Neuropathia vestibularis
Die einsetzenden zentralen Kompensations­mechanismen einer peripher-vestibu­lä­ren Störung sind in hohem Maße abhängig von der Funktion des zentral-vestibulären Sys­tems und der sensomotorischen Ersatzsysteme (visuell, somatosensorisch, cerebellär). Ein gesteigerter Gebrauch der Ersatzsysteme (Training) unterstützt die Kompensation, ein zu geringer Gebrauch (Bettruhe, Bewegungs­mangel) sowie Erkrankungen im Bereich des ZNS hemmt sie (2).

Bei Patienten mit einer einseitigen peripher-vestibulären Störung wird der Kompensationsprozess durch regelmäßige und vielseitige Übungen verbessert. Dabei sollte das Anforderungsprofil der Übungen so reizreich sein, dass der Patient kontrolliert unsicheren Situationen ausgesetzt ist. 
Da ein isoliertes Trainieren der informations­aufnehmenden und -verarbeitenden Systeme (visuell, vestibulär, somatosensorisch) nicht möglich ist, sollte auf eine schwer­punktorientierte Übungsauswahl – in Abhängigkeit vom Kompensationsstadium – geachtet werden.
Ein auf Hamann (1987) basierendes Übungsprogramm/Therapiekonzept sieht zunächst Fixationsübungen (Fixieren von Gegenständen) vor. Diese Fixationsübungen werden anfangs statisch und später dynamisch durchgeführt. Abgeschlossen wird das erste Stadium durch Drehfixationsübungen. Im zweiten Teil des Konzeptes werden statische später dynamische Steh- und Balanceübungen fokussiert, welche auf festem Untergrund als auch auf weichem, instabilem Untergrund (Schaumstoffmatte) durchgeführt werden. Einfache Gleichgewichts­übungen können jedoch auch bereits zu Be­ginn der Behandlung mit einbezogen werden. Dazu gehören z.B. Sitzen auf der Bettkante, freies Stehen, Tandem-Stand, jeweils mit geöffneten und geschlossenen Augen. Abgeschlossen wird das Übungsprogramm durch visuelle Feedbackübungen, bei dem der Patient seine Körperschwankungen visualisiert (z.B. vor einem Spiegel) und auch korrigieren kann (5).
Im weiteren Verlauf sollten zunehmend Übungen mit verschiedenen Kopfpositionen sowie Übungen in der Bewegung in das Trainingsprogramm integriert werden, sodass das vestibuläre System vermehrt dynamisch trainiert wird (Abbildung 3a–d). Zusätzlich ermöglichen externe Hilfsmittel (z.B. verschiedene Bälle) eine Fixierung/Ablenkung des visuellen Systems zur Verstärkung der Reizkonstellationen (6).

 Abb. 3a–d: Übungsbeispiele auf dem aerostep | Fotos: Andreas Lauenroth



Abb. 3a: Standübungen auf dem aerostep
Abb. 3b: Führen eines Hilfsmittels auf dem aerostep
Abb. 3c: Fangen eines Balls auf dem aerostep
Abb. 3d: Zusätzliche Aufgaben während des Standes auf dem aerostep

Zur Überprüfung des Verlaufs eignen sich leicht durchführbare neurologische Tests wie der Unterberger Tretversuch, der Rombergtest sowie die Berg Balance Scale zur Dokumentation des Gleichgewichts. Rombergtest und Unterberger Tretversuch gelten als praktikable Methoden zur Erfassung der posturalen Abweichreaktion bei peripher-vestibulären Störungen (7).
Nach dem meist nur kurzen stationären Training empfiehlt sich ein zusätzliches Heimtraining, welches die Patienten selb­ständig und regelmäßig im häuslichen Um­feld durchführen sollten.

Fazit

Physiotherapeutisch lassen sich der BPLS und die Neuropathia vestibularis sehr gut behandeln. Mit geeigneten Manövern lässt sich der BPLS nahezu vollständig beheben. 
Ein sensomotorisches Training hat vor allem auf die Haltungsstabilität und auf die Alltagskompetenz der Patienten mit Neuropathia vestibularis einen positiven Einfluss. Aufgrund der plastischen Fähigkeit des posturalen Systems sollte ein solches physiotherapeutisch angeleitetes Training idealerweise als Heimtraining bis zur Beschwerdefreiheit weitergeführt werden.

In der Ausbildung von Physiotherapeuten spielt die Rehabilitation von Schwindelerkrankungen eine eher untergeordnete Rolle. Eine adäquate Behandlung der Schwindelpatienten durch die Therapeuten wird dennoch erwartet. Für Physiotherapeuten, die häufig mit Schwindelpatienten arbeiten, sind Spezialisierungen auf dem Gebiet der Therapie von Schwindelerkrankungen sehr empfehlenswert. 

Weiterbildungsmöglichkeiten, die sich mit Grundlagen des vestibulären Systems, den Behandlungsmöglichkeiten von Schwindel sowie der Einweisung in entsprechende Hard- und Software befassen, sind momentan im deutschsprachigen Raum nur vereinzelt verfügbar. Es wird allerdings angestrebt, die Weiterbildungsmöglichkeiten im Bereich der physiotherapeutischen Maßnahmen bei Schwindel weiter auszubauen.

Literatur

  1. Stuckrad-Barre S von, Heitmann S, Jost WH (2007) Aktuelles zur Therapie von Schwindel und Gleichgewichtsstörungen. Hess Ärztebl 1: 15-19
  2. Scherer, H. (1997). Das Gleichgewicht (2. Aufl.). Berlin, Heidelberg, New York: Springer.
  3. Sierla, T. (2011) Physiotherapeutische Maßnahmen bei Schwindel - Der Benigne Paroxysmale Lagerungsschwindel (BPLS). Praxis Physiotherapie 2: 104-108.
  4. Brevern, M., Lempert, T. (2004) Benigner pa­roxys­maler Lagerungsschwindel. Nervenarzt. 75(10):1027-37.
  5. Hamann, K.F. (1987). Training gegen Schwindel. Berlin, Heidelberg, New York: Springer.
  6. Lauenroth A (2009): Sensomotorische Rehabilitationbei Ausfall eines Gleichgewichtsorgans. Dr. Kovac, Hamburg
  7. Stoll, W., Most, E. & Tegenthoff, M. (2004). Schwindel und Gleichgewichtsstörungen (4., Aufl.). Stuttgart, New York: Thieme.

 

Anschrift des Verfassers

Dr. Andreas Lauenroth, Dipl.-Sportwissenschaftler
Netzwerk Alternsforschung (NAR)
Bergheimer Str. 20, 69115 Heidelberg
lauenroth@nar.uni-heidelberg.de

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